朱小岚，吴逊，李泉
重庆市长寿区人民医院
目前，我国抗击新型冠状病毒肺炎疫情已取得阶段性的胜利，但部分患者出院后，复查核酸检测结果又呈阳性。该研究报道了1例新型冠状病毒肺炎患者按规定的出院标准治愈后出院，在隔离期两次核酸检测复阳，其诊治过程和实验室检查结果可为临床提供一定借鉴。
近期，经过全国人民的共同努力，抗击新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情取得了阶段性的成果。但是，部分COVID-19患者经住院治愈后在隔离期间，其核酸检验结果反复阳性。本例报道的COVID-19患者，按《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中规定的出院标准治愈后出院后，又在隔离期核酸检测反复两次阳性。对此患者的淋巴细胞亚群及抗体检测的分析，可能与患者存在免疫功能缺陷，特别是细胞免疫功能未完全建立有关。现将诊治过程报道如下。
资料与方法
1.一般资料
患者，女，50岁，因“咳喘3 d，伴发热1 d”于2020年1月18日门诊以“流行性感冒？肺炎”收入院。3 d前无明显诱因出现咳嗽不适，咳少许白色黏液痰，稍活动后感喘累。1月15日在当地镇医院就诊，具体诊断不详，给予治疗后感喘累及咳嗽症状有所减轻。17日，患者在上诉症状基础上出现发热，最高体温39.5 ℃，伴畏寒、咳嗽、咳少许黏液痰、气促。流行病学史：患者近期（约30 d前）在武汉暂住8 d，于2019年12月30-31日于武汉华南海鲜市场捡虾螺工作2 d。胸部CT：双肺纹理增粗模糊并散在斑片状模糊影。1月19日，患者新型冠状病毒（SARS-CoV-2）核酸检测阳性，随后于1月29日转入定点医院进一步治疗。
2.诊疗过程
2月10日及12日复查SARS-CoV-2转阴性，于2月12日出院。患者首次发病潜伏期约15 d，总病程长约28 d。随后出院隔离观察11 d后，2月23日SARS-CoV-2核酸检测阳性，以“发现新型冠状病毒核酸阳性1月余，复检阳性1 d”于2月24日再次入院。入院时体温37.4 ℃，自感咽干、稍胸闷，其余无明显症状。胸部CT：原双肺感染明显吸收减少，现双肺仍散在浅淡斑片状模糊影。临床使用胸腺五肽加中药抗病毒治疗。3月10日，患者体温正常，已无不适症状，共进行3次鼻咽拭子检查SARS-CoV-2核酸均为阴性后再次出院，此次病程长约17 d。出院隔离9 d后，3月19日再次核酸检测阳性入院，临床仍使用胸腺五肽加中药抗病毒治疗；3月24日再次进行鼻拭子、咽拭子、肛门拭子，尿液、粪便标本的核酸检测均为阴性，考虑出院继续定点隔离观察。
实验室检验结果
2.1 COVID-19患者白细胞及淋巴细胞总数及百分比动态变化 结果显示，白细胞(WBC)计数及淋巴细胞绝对值(L)在治愈出院后改变较小，维持在正常水平；但淋巴细胞百分比(LE%)呈总体上升趋势。见表1。
表1 不同检测日期的
WBC计数、LE%和L的变化情况
2.2 COVID-19患者IgM、IgG水平变化情况 IgM、IgG水平在治愈出院后最高，随后开始下降，且维持在较高水平；但IgG水平从2月28日后无明显改变。见表2。
表2 COVID-19患者IgM、IgG水平
在不同时间的检测情况（AU/mL）
2.3 COVID-19患者淋巴细胞亚群水平变化情况 COVID-19患者淋巴细胞流式细胞亚群检测结果动态变化见表2，患者在2月25日表现出自然杀伤细胞（NK细胞）及CD4+、CD8+T淋巴细胞计数降低，但在2月25日后患者NK细胞水平逐渐恢复正常，CD4+、CD8+淋巴细胞也逐渐恢复正常。但在3月23日CD4+、CD8+淋巴细胞出现减少现象。见表3。
表3 COVID-19患者淋巴细胞亚群
在不同时间检测结果变化情况
讨论
淋巴细胞是人体的重要免疫细胞，可分为T淋巴细胞、B淋巴细胞和NK细胞，淋巴细胞在适应性免疫中起关键性作用，使免疫系统具备识别和记忆抗原的能力，从而清除入侵机体的病毒。
患者首次发病期间，外周血淋巴细胞一直处于较低水平，因 SARS-CoV-2可侵袭患者的淋巴结和脾等免疫器官，不断增殖，从而感染更多的淋巴细胞和单核细胞，致其死亡。有研究表明，在新型冠状病毒肺炎急性期CD3+、CD4+T淋巴细胞水平降低，重型、危重型患者尤为明显，说明T淋巴细胞的免疫功能受到了抑制<3>；而CD8+T淋巴细胞分为抑制性T细胞(Ts)和细胞毒性T细胞（CTL），CD8+T淋巴细胞的轻度下降表明患者机体免疫力被激活。在以往研究中发现，严重急性呼吸道综合征（SARS）患者外周血T淋巴细胞亚群计数中，CD4+、CD8+T淋巴细胞水平均明显降低<4>，CD4+T淋巴细胞水平降低最为明显，反映出机体的免疫功能明显被抑制，这可能是病毒的直接作用。B淋巴细胞调节T淋巴细胞亚群及树突状细胞功能，并可以激活T细胞，NK细胞在抗病毒感染免疫的早期具有重要的作用。该例患者早期淋巴细胞亚群计数降低不能及时参与免疫应答清除体内的病毒，患者病情发展急速，临床表现症状较典型。
病毒感染人体后，免疫系统约在5~7 d会产生 IgM抗体，而IgG抗体可在10~15 d产生<5>。患者在首次复阳时，并无临床症状，胸部CT提示肺部感染明显吸收减少，血常规、肝肾功能正常，此时机体已获得体液免疫，SARS-CoV-2 IgM水平为124.37 AU/mL，IgG水平为289.19 AU/mL，抗体水平较高。而患者在发病约42 d后IgM仍处在较高水平，考虑可能是患者感染后处于恢复期；其IgG水平变化较小，表明没有再次感染，可能是体内病毒尚未完全清除所致。而同时期的淋巴细胞各项指标也基本恢复正常，这可能是由于SARS-CoV-2感染后，经过治疗自身免疫功能逐渐恢复，产生大量NK细胞杀伤病毒，保护机体各器官免受损伤，所以未表现出临床症状。
最近有研究发现，将COVID-19恢复期阴性组患者和COVID-19患者治愈后隔离期间核酸复阳者外周血异形淋巴细胞进行对比分析，发现阴性组外周血在镜下可见大量花瓣样、蝴蝶样或不规则样变的异形淋巴细胞，而“复阳”组几乎不可见此类细胞<6>。该研究表明这类细胞可能为CTL，CTL为细胞免疫效应细胞，具有识别特异性抗原的能力，能特异性识别MHC1结合的抗原肽，经抗原致敏后，可特异性杀伤带致敏抗原的靶细胞，并且在实际病例观察中，发现COVID-19患者核酸转阴时间与变异淋巴细胞出现的时间和数量有关，可能是由于感染SARS-CoV-2后导致细胞免疫缺陷或应答障碍从而导致免疫应答降低，此类细胞产生减少，有可能是患者“复阳”的原因之一。具体病因和机制还需要收集更多的临床病例进行验证以及前瞻性研究。
综上所述，患者感染SARS-CoV-2后，其T淋巴细胞参与了SARS-CoV-2的清除。当患者T淋巴细胞不能保持较高水平时，可能是其核酸检测“复阳”的主要原因。动态观察各项检验数据，特别是对COVID-19患者T淋巴细胞的动态观察，对疾病的治疗、病情及预后评估具有重要的临床意义。
参考文献：略。
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<1>朱小岚,吴逊,李泉.1例 COVID-19患者治愈出院后反复核酸阳性病例的分析