巴基斯坦航空AP-BLD事故分析报告
2020-06-01 23:06:25

1 航班信息


航班信息


2020年5月22日,巴基斯坦航空(PIA)注册号为AP-BLD的空客A320客机执行从巴基斯坦拉合尔阿拉玛的Iqbal国际机场(LHE/OPLA)飞往卡拉奇jinnah国际机场(KHI/OPKC)的PK8303号航班,在第一次着陆失败复飞后,在空中双发失效,尝试迫降回机场失败并坠毁在居民区里,事故造成机上99人中97人不幸遇难,地面人员伤亡人数不详。

图表 2 坠毁现场


图表 13 红圈处为NAWABSHAH,历史航班不同的下高进场方式


Metars:
OPKC 221100Z 23014KT 7000 NSC 35/24 Q1004 NOSIG=
OPKC 221030Z 22014KT 7000 NSC 35/24 Q1004 NOSIG=
OPKC 220955Z 24011KT 7000 NSC 35/24 Q1004 NOSIG=
OPKC 220925Z 24011KT 7000 NSC 35/24 Q1004 NOSIG=
OPKC 220825Z 24012KT 7000 NSC 36/24 Q1005 NOSIG=
OPKC 220755Z 22012KT 7000 NSC 36/24 Q1005 NOSIG=
OPKC 220725Z 24012KT 7000 NSC 35/24 Q1005 NOSIG=
OPKC 220655Z 22011KT 7000 NSC 35/24 Q1006 NOSIG=


修正海压: 1004 毫巴 (约 29.65 英寸汞柱)

事故发生后,KTSB立即拿起键盘派出NTSB的调查员们对事故进行调查。然而由于事故飞机没有安装ADS-B,当调查员们打开fr24时,只剩下空空如也得信息。


能见度: 7000 米 【无特别云层】


9.可能在快触地过程中机组发现了起落架没有放下,机组选择复飞。或者是飞机第一次触地后机组才发现起落架未放下,马上选择复飞。在此期间,由于低高度复飞处置不当,或者是接地后再加速过程,两台发动机与地面刮擦,刮痕长度原文的表述如下:On May 23rd 2020 Karachi Airport reported based on CAA inspection report that the runway inspection revealed scrape marks of the left engine start 4500 feet down the runway, the right engine scrape marks begin 5500 feet down the runway. About 6000-7000 feet past the runway threshold the scrape marks end.(avherald)

其他损伤


居民区楼房,车辆均被连带波及,具体损失情况仍在清点。事发地相当惨烈。

1.4飞行员信息


机长 SAJJAD GUL





就算重力也放不下来或者是LGCIU问题,也应该通知地面尝试机腹迫降。


说明了飞机进近不稳定。其后第二次无动力迫降过程中发现可能无法滑翔到机场,所以死命拉杆,这可能是导致剖面在中间有一段较为缓和的地方。

1.6 事发地信息

可以看到,在325ft以下,基本上下一次更新高度直接为0,从时间上看,从300ft到接地减速到对应速度不可能只用如此短的时间。

6.机组认为他们可以完成这次不稳定进近的着陆,上述的主告警可能覆盖了未放下起落架的主



可以看到,飞机在5海里时,高度仍在3000ft附近,而通过以往航班的数据,在此距离下,飞机的高度基本在1800ft,170节地速附近。

根据上述资料调查员们绘制出第一次着陆高度剖面和坠毁前高度剖面如下图。同时整理出了下降率估算数据。


地面风: 风向 240 度 风速 11 节 (约 5.7 米每秒)

根据ACI中历史大速度高度进近的事故,加上空客A320的主告警原因,这里初步判断和襟翼超速(>VFE)存在可能的关联.




we are comfortable, we can make it, InshAllah(听天由命) 这似乎有点不同寻常,调查员们认为这时候飞机可能出现故障或者之前被空管引导在一个较高的高度上。

1.飞机从今年3月22日起接受了维护,并且从5月7日起恢复开始执行航班



串号:2274


https://archive-server.liveatc.net/opkc/OPKC-May-22-2020-0930Z.mp3



副机长 USMAN AZAM

2.2 ATC录音分析


完整版的ATC录音可以在如下链接找到:




同时,需要注意的是,主警报在如此高的高度就开始响起,可能和起落架没有放下导致的告警有所不同,应该另有原因。

3.飞机在接近机场时意外处于一个高高度,这可能是事故机场的塔台意外引导飞机到一个比较高的高度,或者是飞机截获了一条错误的下滑道,因为机组表明自己建立了ILS!截获错误的下滑道导致的事故在我们微博 历史上的今天 话题内也有提到过!(7000米能见度在5海里时时看不到跑道!但是机组不觉得下降率异常?)塔台人员似乎忙于指挥其他飞机或缺乏经验或监控,调查员们对其监控事故航班的能力存疑

5. 飞机在较高高度发出了主告警,可能是由于机组放襟翼的速度超过了限制速度。或者是GPWS对于襟翼不到位,起落架未放下的告警

其他信息不明

这个时候机组回复roger,此时背景已经有主警告声。随后在roger后7s,管制重申机组可以降落,此时机组回话里主警告声依旧存在。

而假设首次降落前放无法正常起落架,那么应该通过重力放轮放下,而且应该通知机场可能无法自主滑行需要牵引。


机型代码:A320



告警,同时机组应该知道自己速度高度都偏大,为了降落忽略了主告警。者是起落架未放下且襟翼不到位的GPWS不包含too low gear,导致机组未发现起落架没放

2.飞机前一天执行了1班PK8232航班,事故航班在降落前截至目前均没有传出存在机械故障的描述

2.3 录像和照片

事故后陆续有照片和录像放出,其中两张尤其重要。首先是下图:


4.飞机第一次着陆前的高度远高于下滑道,飞机下降率远大于航图规定, 机组是否按规定完成简报和检查单存疑


图表 6 高度剖面示意




由于机场天气稳定,取其中一段进行翻译


所以调查员们推算这是由于fr24记录信息的高度取值问题,时间误差,判断逻辑导致的问题,当飞机接地后,高度全部清0,而接地之前,高度可能不一定显示为雷达高度,可能为气压高度,加上可能的延时,所以有着200-300ft的高度差。

我们再次审视数据的时候发现了ATC录音时间的蹊跷,飞机从距离跑道5海里到宣布复飞,时间大概是2分钟多,我们这里暂时取135s,而假设飞机在一拉起的地点就宣布复飞,这里的距离为5海里+6000-7000英尺,为11000米左右,也就是说,平均速度为81.48米/秒,为158节(地速),倘若已爬升至跑道末尾再宣布复飞,飞机平均地速为177节,考虑到事故时为10节左右的逆风,也就是说,考虑到飞机擦地引发的减速,飞机在最后进近过程中可能速度快的吓人!




3.总结

这次事故根据调查员们得到的情况极有可能是以下原因导致的

很可惜的是飞机没能避开居民区。


7.由于机组忙于着陆,可能并没有看到或者有意识忽略ECAM上的警告信息。

图表 10 飞机受损


图表 12 进场航图



图表 4 事发机场位置标注

降落时Metar信息,加粗部分为事发时间段:


2分钟后,机组宣布复飞。随后机组无法爬升到管制给定的3500ft。在2000ft都很难保持高度。再之后双发失效。

调查员们对ATC录音进行了分析和计时。可以发现,事故飞机机组首先表示


[无显著变化]

具体事故原因还需要耐心等待友局人员的努力。




此时地面会协调消防等先在跑道上喷射阻燃泡沫来降低飞机摩擦起火点燃燃油的概率。


2.1 高度数据分析

下图为fr24给出的复飞高度数据,和坠毁前高度数据,

首飞时间:2004年



但是,塔台不知为何选择信任飞行员并允许其着陆而不是说明其高度太高而指示其复飞。

继续往下听,机组重申建立ILS 25L。随后塔台表示离跑道还有5海里,要求下降到3500ft。

更多披露的数据显示机组在第一次着陆之前没有发出任何求助信息。

12.机组直接左转离场,并在某一时间放下了起落架。由于缺乏高度速度,飞机并没有能撑到机场,坠毁在25L跑道延长线。

10.这次发动机底部触地破坏了发动机的一系列系统,包括附件齿轮箱,燃油泵,滑油系统等,这导致发动机输出动力开始减弱。RAT由于部分系统受到破坏而开始放出,可能也和地面接触了。

可以看到事发时天气良好稳定。

调查员们查看了其他装有ADS-B数据得飞机在该机场着陆的数据如下表

而后晚些时候,调查员们看见了上图的视频,视频里,飞机的起落架在某些角度看是放下的,这说明,飞机起落架应该是可以通过重力放轮放下。







由于这样进一步消耗了能量,使得飞机不再有良好的滑翔速度,飞行员只能拉满杆眼睁睁看着飞机以一定攻角向下坠毁。


而从陆续放出的数据判断,飞机触地基本上是板上钉钉。



图表 9 warning caution表,不同升级状态飞机可能会有所区别?

图表 8 历史数据中5海里时飞机高度

表格 2 25L其他飞机着陆高度数据

图表 1 PK8303坠毁前

11.由于动力受损,飞机复飞后无法爬升至指定高度3500ft,只能勉强维持在2000ft并在缓慢下降。随后发动机彻底失去动力。



表格 1 数据分析


飞机损伤


烧毁


可以看到发动机下部右明显的黑色痕迹且不平整。




2事故调查


而根据下降率数据来看,飞机在着陆前一分钟内有者异常高的下降率,这远远大于了航图所要求的743-849ft/min的要求。




1.5飞机信息


呼号:PK8303

图表 15 很可惜

这说明,起落架可能是由于机组疏忽而导致的未放下状态。


图表 7 航图

由于一开始盛传飞机起落架放不下来,所以调查员们一开始的思路开始思考液压的问题,结合该机在2017年9月5日有过进近时起落架无法正常放下只能重力放轮的事故背景,调查员们推测两台发动机的附件齿轮箱发生了可能的故障,包括泄露,卡死等,可能的零件飞出或者液压泄露导致了附件齿轮箱前后发动机的相关部件慢慢开始受损而后发动机熄火。


最终,等等党迎来了胜利,fr24陆续更新了高度/时间信息,事发时候的ATC录音,监控视频拍摄的画面,爱好者拍摄的图片陆续放出。这些都是调查事故得宝贵数据。

机型:A320-214


事故飞机的高度高了将近一倍,这也能说明为什么在披露出来的第一次着陆的部分数据中,飞机以超高的下降率尝试下降。

图表 3 事故机前世今生


3.PK8303近几日可追踪的着陆通常使用NAWABSHAH 进场,航图文件如下。大概率本次也是用类似进场方式,不过似乎是空管直接引导到五边延长线。



随后45s过后,机组表示现在情况comfortable,正在离开3500ft到3000ft。建立了ILS 25L. 随后塔台奇怪的要求飞机转向180,这里猜测可能是由于空管搞错了指示的飞机或者是可能对该航班高度不放心想要飞机盘旋?



制造商:Airbus



疾凤凤 机长微博里给出的GPWS告警逻辑表明,未放下起落架不一定有 too low gear 的警告,且未放下起落架襟翼不超速可能也会触发主告警。这更加说明了机组可能忘记了自己起落架没有放


4.最后

综合目前的数据,调查员们强烈怀疑是本次事故还是和强行降落有关,虽然不排除有机械故障的可能性,但是十分可能的从高高度强行降落的行为和忽略告警的行为是可能导致起落架未放下就着陆的一个原因。

可以看到,第一次着陆最低高度显示为275ft,很多人以此判断飞机没有接地,但是这样的判断是否可信呢?





图表 5 FR24数据

坠毁地点向前五百米就是比较平坦的土质路面,向右一百多米也是较为开放的土质路面,如果飞行员仍为自己撑不到机场而选择右偏一定距离或尝试降落在25R跑道,或者不放下起落架,可能机上生还人员会更多,地面损失会大幅度减小。



该机曾于2004年至2014年在东航服役,注册号B-6017(现在该注册号是一架东航波音738),机主为GECAS,东航和巴基斯坦航空均为租赁形式引进。


温度: 35 摄氏度 露点: 24 摄氏度 相对湿度: 53.11%


8.随后飞机拉飘着陆,按照目前公布的发动机触地点,机组做了一个长拉飘。

当然也并不是要指责飞行员,毕竟这种情况下,每个飞行员都是希望能尽量减少损失。最后还是希望牢记八该一反对,起落安妥。

图表 14 发动机底部有许多东西



机场: OPKC 日期: 22 号 时间: 09:25 UTC

图表 11 起落架疑似放下