文件名称:[青海]青海省关于全面开展商业保险机构经办城乡居民基本医保服务的指导意见

文件编号:青政办〔2016〕80号

发布时间:

实施时间:

各市?自治州人民政府,省政府各委?办?厅?局:

为进一步改革完善我省医保管理经办体制机制,积极推进商业保险机构开展城乡居民基本医保经办服务工作,经省深化医药卫生体制改革领导小组会议研究审议通过,现提出以下指导意见?

一?总体要求

在总结商业保险机构经办城乡居民基本医保试点工作经验的基础上,按照政事分开?管办分离?相互制约?多方监督?引入竞争机制的原则,以政府购买服务的方式,选择商业保险机构经办城乡居民基本医保服务工作?积极创造条件,成熟一个,实施一个,充分发挥商业保险机构专业化便捷化服务优势,进一步降低成本,激发活力,提高效率,规范服务,方便群众?

二?准入条件和经办方式

(一)准入条件?经办城乡居民基本医保的商业保险机构应具备以下条件:

1．具有健康保险业务资质资格;

2．在各地区设有分支机构,具备较为完善的服务网络;

3．拥有医学等专业背景的人才队伍和较为完备的信息系统;

4．总部同意分支机构经办医保服务工作,并承诺提供相关支持?

(二)经办方式?通过公开招标确定经办的商业保险机构,原则上同一地区城乡居民基本医保和大病医疗保险选择一家商业保险公司经办,实行基本医保?大病医疗保险一体化经办服务?经办服务周期一般为三年,以协议方式确定经办时限和责任?三?工作职责

(一)政府部门主要职责?

根据城乡居民基本医保省级统筹的总体要求,各市州政府依照相关规定,积极支持商业保险机构经办医保服务;省级人力资源社会保障部门作为行业主管部门,负责政策制定和监督政策执行,会同有关部门通过招标方式遴选商业保险经办机构,研究确定经办服务费用?拟定合同文本?签订委托协议?制定相关规章制度,承担医保基金征缴?基金管理?抽查复审(各级医保管理部门对商业保险机构审查情况的复审率保持在30%左右)?评估考核?监管指导,统筹指导推进医保支付方式改革等职责;财政部门负责加强对基金的监管考核和绩效评价,将经办服务费用列入年度预算并予以保证;卫生计生部门负责参与相关政策制定,加强监督管理,控制医疗费用等;保监部门负责加强从业资格审查,服务质量和市场监管,促进经办服务工作规范开展?

(二)商业保险机构主要职责?

商业保险机构根据委托经办内容研究制定经办工作方案和费用审核?待遇支付?基金安全?信息安全?即时结算?分级诊疗等业务方案及经办费用预算草案,以保证尽快?顺利?无缝对接;按照服务协议和合同具体经办城乡居民基本医保费用审核?待遇支付和费用结算;开展基金精算,控制成本,提高基金使用效率,确保基金收支平衡;积极推进省内?跨省异地就医结算;

承办大病医疗保险业务,实现城乡居民基本医保与大病医疗保险服务“一体化”?

1．医疗费用的审核?对参保城乡居民的门诊?住院?大病医疗费用和异地就医医疗费用等进行全面审核?因商业保险机构审核不严?管理缺失?违规操作造成医保基金亏损或损失的,商业保险机构应承担相应的经济责任,造成严重后果的,终止合作,违法的依照程序追究法律责任?

2．医疗费用结算支付?依据审核情况对定点医疗机构?患者个人费用进行结算,按照政策要求及时支付医疗费用?在定点医疗机构设置结算窗口,提供“一站式”服务,即时结算?落实医保支付方式改革有关要求,减少按项目付费,提高复合型支付方式付费比例?

3．外伤及票据核查?及时对参保患者的外伤情况以及应由或可能由第三方承担的医疗费用进行实地或现场调查,对符合医保政策的医疗费用及时给予报付?有效甄别异地医疗费用票据真伪?

4．提高经办服务质量和效率?加强制度框架体系建设,健全完善组织架构和内部规章制度,规范服务标准和流程?加强经办人才队伍建设,建立具有医学背景的服务团队,提高从业人员专业能力和职业素养?建立经办业务相关智能审核系统,加强同金保工程?医疗机构信息系统的衔接,形成监督?经办?服务三位一体的网络化管理服务格局?确保参保人员和国家基本信息安全,防止信息泄露?

5．强化基金监督管理?设立医保基金收入?支出专用银行账户,省社会保险服务局划拨的基金要及时入账,保证专款专用?加强对定点医疗机构监管,建立基金风险预警制度,设置医疗费用警戒线和医生警告线,控制医疗机构不当行为?对定点医疗机构套取医保基金等违规现象及时提请人社部门进行相应处罚?做好城乡居民医保各类报表的汇总统计和基金使用情况的分析监测,定期向同级人力资源社会保障部门提供基金运行情况报告和相关报表?

四?监督考核

人力资源社会保障?财政?卫生计生?保监等部门要强化对商业保险机构经办服务的监督管理,建立监督考核机制,将费用审核?待遇支付?基金安全?即时结算?分级诊疗?信息安全等重要内容以及商业保险机构分支机构经办情况?经办服务质量纳入年度考核,并与经办服务费用挂钩,委托经办服务费年初按70%拨付,剩余30%根据考核情况予以拨付?建立履约保证金制度和违约处罚机制,逐步健全完善竞争退出机制,规范和提高商业保险机构经办服务行为及能力?

五?时间安排

(一)准备阶段(2016年4月至6月),研究制定相关配套措施?组织招投标?商业保险机构推进网点建设?配备人员?完善信息系统等,做好实施准备?

(二)实施阶段(2016年7月),在条件成熟的地区逐步推开商业保险机构经办基本医保服务工作,力争年内实现全覆盖?

(三)评估阶段(2016年12月),制定评估考核工作方案,对医保经办服务工作执行情况进行考核评估?

六?工作要求

各地各部门要高度重视商业保险机构经办基本医保服务工作,充分认识开展此项工作的重要现实意义,从改革大局出发,强化组织领导,统筹实施好商业保险机构经办医保服务工作?省级各有关部门要加强协调,密切配合,形成工作合力,定期开展督导考核,确保顺利推进医保经办服务工作?商业保险机构要严格落实医保各项规章制度,认真履行经办服务协议,加强基础配套建设,强化经办管理和服务措施,将经办服务网络延伸至乡(镇)?各级医疗机构要进一步规范医疗服务,紧密配合相关工作,为商业保险机构提供经办结算窗口,推进医保经办服务工作顺利进行?

各地?各部门要注意研究解决出现的新情况?新问题,遇有重要情况和重大问题及时报告省人力资源社会保障厅?具体实施方案由省人力资源社会保障厅会同相关部门制定?本《指导意见》自2016年5月27日起施行,有效期至2020年5月26日?

青海省人民政府办公厅

2016年4月28日

(发至县人民政府)

青海省人民政府办公厅2016年5月9日印发